Namn*
Ålder*
E-post*
Telefonnummer*

Hur ofta drabbas du av urinläckage?*
aldrigungefär en gång i veckan eller mer sällantvå eller tre gånger i veckanungefär en gång per dygnflera gånger per dygnalltid

Vi skulle vilja veta hur mycket urin som du tror läcker ut. Hur stor mängd urin är ett normalt läckage för din del (oberoende av om du använder skydd eller ej)?*
ingenliten mängdmåttlig mängdstor mängd

På det hela taget, i hur hög grad inverkar urinläckage på ditt normala, dagliga liv? Välj en siffra mellan 0 (inte alls) och 10 (väldigt mycket).*
0 (inte alls)12345678910 (väldigt mycket)

När läcker urin ut? (Kryssa i alla alternativ som stämmer på dig)*
aldrig - inget urinläckageläcker innan du hinner till toalettenläcker när du hostar eller nyserläcker när du soverläcker när du är fysiskt aktiv/tränarläcker när du har slutat kissa och tagit på dig klädernaläcker utan synbar anledningläcker hela tiden

Kortfattad övrig sjukdomshistorik

Jag samtycker till behandling av mina personuppgifter och godkänner integritetspolicyn.